Tyflokabinet České Budějovice, o.p.s.

Úvod Naše služby Technika O zrakových vadách Braillovo písmo Informace a dokumenty Kontakt
SCREENING
zrakových vad
dětí

O zrakových vadách

Zrakovou vadou je označován stav, kdy zrakové ústrojí neplní svou funkci, nebo jí plní omezeně. Zrakové vady mohu být buď vrozené nebo získané. Vrozené oční vady bývají dědičné nebo jsou k nim v rodině určité dispozice. Při včasném zachycení je možné některé vady v dětském věku úspěšně vyléčit. Rodiče a i samotné děti na sobě mohou pozorovat změny v kvalitě vidění, a proto každá změna by vždy měla vést co nejdříve k návštěvě očního lékaře.

anatomie oka - schema

Vnímání světla v oku je založeno na reakci zrakových pigmentů. Expozicí světlem se zrakové pigmenty rozkládají. Chemickou reakcí dochází k vytvoření elektrického náboje a tím elektrického proudu, který přenáší informaci do zrakových center mozku.

        Fotoreceptory lidského oka jsou citlivé na světelné vlny v rozsahu 400–760 nm. 

        Absolutní práh citlivosti je 10Exp(-19) J, což odpovídá energii jednoho jediného fotonu.

        E = h * f  (energie = Planckova konstanta * frekvence)
                   Planckova konstanta h = 6,626Exp(-34)
        f = c / l  (frekvence = rychlost světla / vlnová délka)
                    rychlost světla c = 299 792 458 metrů za sekundu[
Světlo vstupuje do oka přes rohovku, prochází čirou komorovou vodou, otvorem v duhovce, čočkou, sklivcem a dopadá na "promítací plátno oka" - sítnici.

Rohovka (lat.:cornea)
je průhledná kopulovitě zakřivená svrchní vrstva pokrývající přední část oka. Je to vlastně optická čočka (+43 dioptrií), která se významně podílí na správném lomu světla, přicházejícího do oka. Povrch rohovky tvoří rohovkový epitel s 6 vrstvami buněk, které se ve spodní vrstvě množí a nahrazují postupně odumírající buňky na povrchu rohovky.

Komorová voda
je hustá tělní tekutina, tvořena z 99% z vody, která vyplňuje prostor mezi čočkou a rohovkou. Komorová voda zachovává nitrooční tlak oka a vyživuje okolní tkáně. Odvádí také odpadní produkty metabolismu a transportuje vitamín C (antioxidant) do rohovky.

Duhovka (lat.: iris)
má tvar kruhového terčíku z hladkého svalstva. Kruhový otvor uprostřed duhovky se nazývá zornice (pupila). Paprsčitě nebo kruhovitě uspořádaná svalovina rozšiřuje nebo zužuje zornici a mění tak intenzitu expozice sítnice světlem. V duhovce jsou pigmentové buňky, jejichž množství a hloubka uložení určují její barvu (modré mají pigmentu nejméně, hnědé a černé nejvíce). Tato pigmentová vrstva představuje světelnou clonu.

Čočka (lat.: lens crystallina)
je průhledný bikonvexní útvar v oku, které spolu s rohovkou opticky láme světlo a zaostřuje jej na sítnici. U dospělého člověka je čočka přibližně 4 mm silná a v průměru má asi 10 mm. Upevněná je na řasnatém tělísku pomocí zonulárních vláken. Její optická mohutnost je cca 15 dioptrií (rozsah akomodační změny je cca 12 dioptrií).

akomodace


Zaostřování se nazývá akomodace a zajišťují jej ciliární svaly.
- Při pohledu oka na krátkou vzdálenost ciliární svaly ochabnou a čočka se stane tlustší, proto láme světlo více.
- Pohledem na větší vzdálenost je čočka napínána do stran, roztahuje se a tenčí, tím se index lomu snižuje.

V průběhu života čočka postupně roste vytvářením nových a nových vrstev buněk. Čočky tak postupně tuhnou a ztrácí schopnost akomodace. Výsledkem je stařecká vetchozrakost neboli presbyopie.

Sklivec (lat.: Corpus vitreum)
je průhledné, čiré, bezbarvé, rosolovité těleso s řídkou vláknitou strukturou, které vyplňuje vnitřní prostor oka. Je tvořen z 98% vodou, dále chloridem sodným, stopovým množstvím bílkovin a kyselinou hyaluronovou, která na sebe váže vodu (až tisícinásobek obsahu) a díky níž má sklivec rosolovitou konzistenci. Sklivec se tvoří pouze v embryonálním období a později již neregeneruje. Střední osou sklivce probíhá tenký a zkroucený kanálek Canalis hyaloideus, který je zbytkem po embryonální tepénce která vyživovala čočku.

Sítnice (lat.:retina)
je jemná několikavrstevná blána silná asi 0,2 – 0,4 mm. Obsahuje smyslové buňky - tyčinky a čípky.


Tyčinky
- jsou je fotoreceptorické buňky. Na sítnici je asi 130 milionů těchto buněk. Jedná se o přeměněné neurony, v nichž díky rodopsinu, který se rozadá po dopadu světla (fotonu) dochází ke vzniku elektrického impulsu. Tyčinky reagují na celé viditelné spektrum a nerozlišují proto barvy. Intenzitou expozice rozlišují pouze odstíny šedi. Jsou ale citlivější na světlo než čípky, čímž umožňují černobílé vidění za šera.

Čípky
- asi 7 milionů buněk na sítnici umožňuje barevné vidění. Nejsou tak citlivé na světo jako tyčinky a proto za šera přicházíme o schonost barevného vidění. Existují tři funkční typy čípků - pro vnímání červené, modré a zelené barvy. Není je možné rozeznat na základě stavby buňky, ale na základě druhu fotopsinu, který obsahují. Každý ze tří druhů buněk totiž obsahuje poněkud jiný jodopsin, jeden je specializován na zelenou barvu, druhý na barvu modrou a třetí na červenou barvu spektra.

Žlutá skvrna (lat.: macula lutea)
- nejvýznamnější oblastí sítnice. Průměr této oblasti je cca 5 mm. Pokud se oko dívá zpříma, je obraz promítán do tohoto bodu. Je to místo, s největší hustotou čípků a tedy i místo se schopností nejostřejšího vidění. Neobsahuje však tyčinky a proto je při pozorování za šera oko méně citlivé na slabé vjemy v přímém pohledu. Například světélkující samolepka, kterou v noci vidíme v periferním úhlu se při přímém pohledu "ztratí". Námořníci proto při pozorování horizontu hleděli výše nad obzor a lépe tak zahlédli vzdálený ostrov nebo loď. Žlutá skvrna má barvu červenou, název "žlutá" získala podle zbarvení jejího preparátu.

Slepá skvrna
- místo kde vystupuje z oční koule zrakový nerv, na tomto místě se nenacházejí tyčinky ani čípky a světlo dopadající na toto místo není vnímáno. Objevil ji fyzik Edme Mariotte v roce 1668. Pobavil tím dvořany Ludvíka XIV. Postavil dva velmože dva metry od sebe a požádal je, aby se dívali jedním okem na jistý bod ležící trochu stranou. Pak se každému z nich zdálo, že jeho protějšek nemá hlavu. Člověk ji ale obyčejně nevnímá, neboť mozek slepé místo obrazu doplňuje.

sítnice
sítnice

Snímek sítnice pravého a levého oka.
Makula leží ve středu snímku (temnější skvrna), slepá skvrna na horizontální středové linii, blíže k nosu pacienta.



test

Vyzkoušejte si to sami - zavřete levé oko a pravým se upřeně dívejte na červený bod. Pokuste se přiblížit na přibližně 3 násobek vzdálenosti tečky od čtverečku. Zjistíte, že v této vzdálenosti přestanete černý čtvereček vidět, jeho obraz právě dopadl na slepou skvrnu oka.

Typy zrakových vad

Zrakové vady se dělí podle toho, jaká oblast zrakových funkcí je porušena.

Ztráta zrakové ostrosti - lidé se ztrátou zrakové ostrosti nevidí zřetelně a mají obtíže s rozlišováním detailů. Nemusí mít však potíže s identifikací velkých předmětů. Stupeň postižení je rozdílný. Zraková ostrost se měří Snellenovými optotypy.

Postižení zorného pole způsobuje omezení viděného prostoru. Může se objevit i omezení zrakové ostrosti. Zejména u malých dětí je velmi obtížné měřit. Při pohybu v prostoru dítě naráží na předměty na té straně, kde je výpadek zrakového pole. U dětí se mohou projevit obtíže s rozlišováním barev, může se zhoršovat vidění za šera a při adaptaci na změnu osvětlení.

Okulomotorické poruchy - tyto poruchy nastávají při vadné koordinaci pohybu očí. Nemocní mají potíže při používání obou očí, při sledování pohybujícího se předmětu nebo jeho prohlížení. Předmět sleduje nejprve jedním a pak druhým okem. Při této poruše se při sledování předmětu může stáčet jedno oko dovnitř a druhé zevně, nebo se obě stáčejí asymetricky dovnitř. Objevují se potíže při uchopování předmětu.

Problémy se zpracováním zrakových podnětů - problémy vznikají u lidí s poškozením zrakových center v kůře mozku. Nemocní s korovou slepotou mají problémy se zpracováním zrakové informace i když není poškozena sítnice ani zrakový nerv. Objevují se problémy s interpretací zrakové informace a jejím spojením s ostatními smyslovými vjemy při vytváření zrakového obrazu.

Poruchy barvocitu Barevné vidění je schopnost oka odlišovat různé délky elektromagnetického lnění a pociťovat je jako barvy. Barevné vidění je zajišťováno čípky. Množství barevných odstínů vzniká kombinací tří základních barev - červené, modré a zelené. Poruchy barevného vidění mohou být buď vrozené nebo získané.

optotip

V roce 1862 navrhl holandský oftalmolog dr. Hermann Snellen první tabulku pro zkoumání kvality zraku. Standardní Snellenova tabule obsahuje jedenáct řádků optotypových písmen. Při vyšetření si pacient zakrývá jedno oko a druhým se pokouší číst postupně menší písmena na tabuli. Při vyšetření stojí nebo sedí od tabule ve vzdálenosti 6 metrů, kdy je průměrný člověk schopen z této vzdálenosti přečíst právě řádek s poměrem 6/6. Čitatel Snellenova zlomku je konstanta, která značí vzdálenost, v níž se pacient nacházel od Snellenovy tabule. Jmenovatel se odvozuje od velikosti řádku, který ještě pacient dokázal na tabuli přečíst a udává vzdálenost, v jaké by stál nositel průměrného zraku, aby tento řádek rovněž dokázal přečíst. Například údaj 6/18 znamená, že pacient dokázal přečíst ze vzdálenosti 6 metrů řádek, který by nositel průměrného zraku přečetl ze vzdálenosti 18 metrů. Toto vyšetření je značně nepřesné a poskytuje jen orientační výsledek.


Nejčastější oční vady a nemoci

Refrakční vady - refrakční vada je stav, kdy dochází k nepoměru mezi lomivostí oka a jeho délkou. Refrakční vady jsou převážně osové, kdy předozadní délka oka je menší (hypermetropie) nebo větší (myopie) vzhledem k lomivosti optických prostředí. Méně je refrakčních vad křivkových, kdy zakřivení refrakčních ploch je moc malé nebo moc velké. Existují také vady indexové, kdy vyšší index lomu čočky vyvolává myopii a nižší index lomu hypermetropii. Refrakční vady se dělí na malé a velké. Malé refrakční vady si oko koriguje samo, tato činnost je bezděčná. Velké refrakční vady ale již není postižený schopen korigovat sám, jsou provázeny poklesem zrakové ostrosti, a proto je nutné tyto vady korigovat korekční pomůckou jako jsou brýle nebo kontaktní čočky.

Myopie (krátkozrakost)
- při tomto onemocnění dochází k nesprávnému poměru mezi lomivostí optických prostředí a délkou oka. Rovnoběžné paprsky přicházející k oku mají své ohnisko lomivosti před sítnicí. Hlavním projevem je špatná viditelnost postiženého oka na vzdálené předměty Příčiny vzniku krátkozrakosti nejsou zcela známy. Vadu lze korigovat například brýlemi s čočkou rozptylkou.

myopia myopia

Hypermetropie (dalekozrakost)
- vada, při níž rovnoběžné paprsky, které přicházejí k oku mají při akomodačním klidu své ohnisko za sítnicí. Příčina není zcela známá, uvádí se vliv dědičnosti. Vadu lze korigovat například brýlemi s čočkou spojkou.

hyperopia hyperopia

Astigmatismus
- refrakční vada, která způsobuje nepřesné zaostření světla na sítnici. Rohovka nemá pravidelný kulový tvar, ale je v jedné ose nebo v obou dvou, více či méně "šišatá". Paprsky světla ze všech směrů se nespojí v jednom místě na sítnici (v ideálním případě bodu), ale mimo něj (před, za nebo kombinovaně) a na sítnici se potom projeví jako různě velké a zakřivené plošky.Vyskytuje se též často společně s krátkozrakostí nebo dalekozrakostí.Tato vada se koriguje torickými čočkami. Jsou to cylindrické čočky, které lomí světlo v jedné ose jinak než v druhé a tím vyrovnávají nepravidelnost zakřivení rohovky.

Na obrázku je příklad astigmatizmu ve vertikální rovině (oranžová). Zatímco paprsky v horizontální (modré) rovině jsou ostřeny na sítnici, světlo ve vertikální rovině je ostřeno chybně do bližšího místa a na sítnici dopadá rozostřený svazek paprsků.

astigmatizmus hyperopia

Astigmatizmus se projeví například při pozorování pravoúhlé mřížky tím, že se v některé ose budou čáry jevit jako rozmazané.

astigmatizmus - mřížka

Retinopatie nedonošených (ROP) - toto onemocnění představuje patologické změny na sítnici, která je tvořena jemnou blankou vystýlající nitro oka, přijímá světlo a zrakový podnět vysílá do mozku. Krevní cévy, které vyživují sítnici, dozrávají jako poslední. Plně jsou vyvinuty až po narození donošeného dítěte, u nezralého je sítnice příliš tenká. Čím nižší je porodní váha nebo gestační věk, tím je ROP častější a závažnější. Roli zde sehrává prodloužená aplikace kyslíku, počet krevních transfúzí, výše odchylky kyslíku a kysličníku uhličitého, počet dní plicní ventilace, sepse a celkový zdravotní stav. Screening je prováděn u dětí s porodní hmotností pod 1500 g, kterým je aplikován kyslík, a u narozených ve 30. týdnu nebo dříve. Dítě je poprvé vyšetřeno oftalmologem v pátém až sedmém týdnu po narození a při propuštění do domácí péče. Kontrolní vyšetření je prováděno alespoň jednou ročně.

Kortikální slepota - při této poruše nejde o narušení stavby nebo funkce oka, ale o poruchu mozku. Kortikální slepotu lze definovat jako poruchu, při které je zrak postižen více, než se očekává dle výsledků oftalmologického vyšetření. Neurologický nález ale vykazuje odchylky. U dětí s kortikální slepotou jsou velice různorodé poruchy zrakové funkce. Mezi příznaky kortikální slepoty patří proměnlivé používání zraku, nesoustředěnost, nedostatek zrakové zvídavostí, problémy při prostorovém vidění, dítě špatně chápe kontext, předmět i jeho použití v cizím prostředí.
Oftalmologické vyšetření je zaměřeno na stavbu oka a zakončení zrakového nervu, jsou vyšetřovány zrakové reflexy, fixace na světlo, pohyb očí a hlavy. Dále následuje neurologické vyšetření. Tato porucha je často doprovázena dalšími neurologickými onemocněními, např. dětská mozková obrna, mentální retardace, epilepsie a další.

Poruchy a onemocnění očního bulbu - nejčastěji se jedná o Kongenitální glaukom. Při tomto onemocnění je zvýšen nitrooční tlak, čímž dochází k redukci nitrooční krevní cirkulace a poškození očních tkání. Stav oka vyžaduje chirurgický zákrok.

Albinismus - jedná se o vrozenou dědičnou vadu, která vyplývá z nedostatku pigmentu. V těle a očích je nedostatek melaninu, duhovka není zřetelně vybarvena a propouští světlo. Zorné pole a barevné vidění je normální.

Katarakta (šedý zákal) - vrozené onemocnění buď dědičné, nebo vzniká během embryonálního vývoje následkem nitroočních infekcí, při intoxikaci nebo během infekčních onemocnění matky během těhotenství. Zákal postihuje jedno nebo obě oči a bývá kombinován s dalšími vadami (např. retinopatie, hluchota). Léčba je dána zrakovou ostrostí, chirurgická léčba je indikována od třetího měsíce věku dítěte.

Uveitida - jedná se o onemocnění živnatky, která dostala název podle velkého množství cév vyživující oko. Uveitida je zánět živnatky, který může postihovat duhovku, řasnaté tělísko nebo cévnatku.

Nemoci a poškození sítnice - Odchlípení retiny označuje stav, kdy dojde k separaci retiny od cévnatky. Výsledkem je nedostatek živin a následná atrofie se ztrátou vidění. Odchlípení sítnice může být částečné až úplné s totální slepotou. Postižený nesmí provádět ty činnosti, kdy se zvyšuje nitrooční tlak.
Pigmentová degenerace znamená ztrátu periferního vidění a prvotním příznakem bývá šeroslepost. Později se může objevit i katarakta. Centrální vidění může být dlouho normální, ztráta periferního vidění postupuje ke středu retiny. Koncentricky zúžené vidění se označuje jako trubicovité a přináší problémy při orientaci v prostoru.

Atrofie zrakového nervu - bývá nejčastější z onemocnění zrakového nervu a zrakových drah. Nerv odumírá a výsledkem je úbytek vidění, barevného vidění a světelné percepce. Příčin může být několik: dědičnost, úrazy, intoxikace, zánětlivá onemocnění nebo tumory.

Zánětlivá postižení zrakového nervu - tato onemocnění způsobují, že v průběhu hojení se nervová vlákna nahrazují vazivem. To způsobuje pokles vidění až ztrátu zraku. Příčinou může být například TBC nebo vrozené luetické onemocnění.

Nystagmus - jedná se o nezáměrný kmitavý pohyb jednoho nebo obou očí. Nystagmus může být vrozený, ale děti mohou mít normální vidění do blízka i do dálky. Často bývá v kombinaci s dalšími vadami.

Úrazy oka - v dětství hrozí nebezpečí úrazů hlavně při hře a manipulaci s různými předměty. Toto riziko může minimalizovat pouze pozornost. Celá řada úrazů se ale také může stát při autonehodách, manipulaci s chemikáliemi a pyrotechnikou.

zdroj: Steringová,J., Služby pro zrakově postižené děti a mládež v Českých Budějovicích, diplomová práce ZSF JU, 2008